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Welche Art von Mund-Nasen-Bedeckung haben Sie getragen?
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Community-Maske (z.B. selbst genäht)
OP-Maske (handelsüblich, meist hellblau)
FFP2-Maske
FFP3-Maske
Kontakt
Hatten Sie mind. 15-minütigen Gesichts-/"face-to-face"- Kontakt (z.B. im Rahmen eines Gesprächs) zu einer gesichert an COVID 19/Corona erkrankten Person?
*
Ja
Nein
Hatten Sie Kontakt zu Sekreten, Körperflüssigkeiten der erkrankten Person? (z.B. Küssen, Kontakt zu Erbrochenem, Mund-zu-Mund-Beatmung, Anhusten, Anniesen, etc.)
*
Ja
Nein
Hat die Kontaktperson sich länger als 30Minuten im gleichen Raum wie Sie aufgehalten? (falls schlecht belüfteter Raum und Abstand unter den Personen nicht ausreichend möglich)
*
Ja
Nein
Falls mindestens eine der drei Antwortmöglichkeiten unter "Kontakt" (oberhalb) mit "Ja" beantwortet wird, ist man zunächst als Kontaktperson der Kategorie 1 einzustufen. In diesem Fall sollten Sie sich selbst eigenverantwortlich in Isolation begeben.
Können/Konnten Sie an sich selbst folgende Symptome feststellen?
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Zutreffendes bitte ankreuzen.
Fieber
Halsschmerzen
Durchfall
Husten
Atembeschwerden
Geschmacks-/Geruchsverlust
Nein, ich habe/hatte keine Symptome
Seit wann haben Sie diese Symptome?
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Welchen Beruf üben Sie aus?
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Falls Sie noch Symptome entwickeln sollten, wenden Sie sich bitte umgehend an Ihren Hausarzt!
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